Надо ли ограничивать в контактах непривитых детей?

Несут ли дети, не привитые из-за опасения осложнений, угрозу остальным? В чем главная угроза для них самих? Как минимизировать риски от прививок? Отвечает врач-иммунолог Ольга Пащенко Об эксперте:Ольга Евгеньевна Пащенко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры иммунологии Российского научно-исследовательского медицинского университета Минздрава России, врач-аллерголог-иммунолог. Прививка – не гарантия от болезни — Ольга Евгеньевна, насколько верна теория «коллективного иммунитета»? Ведь известны случаи, когда даже в стопроцентно вакцинированных группах люди заболевали? Согласно теории коллективного иммунитета, если 80-95% населения привито, то нет угрозы эпидемий — то есть неконтролируемого стремительного распространения болезни в популяции. — Во-первых, даже привитые люди не застрахованы от болезни. У привитого человека болезнь может возникать, но в стёртой форме и без тяжёлых осложнений. Прививка не предохраняет от болезни стопроцентно – об этом есть и статистические данные, об этом говорят и производители вакцин. Тем более что сейчас многие вакцины инактивированные. Это значит что в вакцине содержится не живой микроб или вирус, а убитый или его частицы, самые яркие, на которые организм и создаёт иммунитет. Современные инактивированные вакцины стопроцентно не предохраняют от самой болезни, но предохраняют от тяжёлых её форм и осложнений. — Давайте ещё раз уточним. У нас в последние годы рекомендуют мёртвые вакцины как более безопасные. Инактивированная вакцина от самого факта заболевания не предохраняет, так? — Большинство привитых людей не заболевают. Но если человек заболевает, то заболевание проходит в стёртой форме. Даже и после живой вакцины болезнь в стёртой форме тоже может быть. Дело в том, что иммунитет у всех разный, и сила иммунитета у всех формируется разная. Даже после живой вакцины на организм может подействовать стресс, другая инфекция, иммунитет ослабляется, и человек может заболеть. А вот с теорией коллективного иммунитета я согласна. Даже несмотря на то, что описаны вспышки в привитых группах. Далеко за примерами ходить не надо – сейчас в детсадовских группах распространена вакцинация от ветрянки. Клиническая база нашей кафедры – Российская детская клиническая больница, где лечатся дети с разными заболеваниями. И когда выявляются случаи ветрянки, то про всех детей начинаешь выяснять: привит или не привит. И даже за теми, кто привит от ветрянки, тоже нужно наблюдать. Но, повторяю, болезнь идёт в стёртой форме. Поэтому я ЗА прививки. — Какой уровень вакцинации достаточен для создания коллективного иммунитета? — Я не читала последних выкладок на эту тему. Но считаю: чтобы не было вспышек эпидемий, должно быть привито процентов 80-85. То есть, отдельные случаи заболеваний могут быть, но эпидемия не распространится. Особенно такие серьёзные инфекции как корь, дифтерия. — На каком уровне сейчас находится Россия? Судя по дискуссиям в соцсетях, противников прививок очень много. — По своим амбулаторным приёмам – у меня их много – могу сказать, что много и тех, кто прививается. Да, с советских времён, когда все прививки, включенные в прививочный календарь, делали всем детям, уровень привитости изменился. Сейчас стало можно не прививаться даже при устройстве в школу и садик. Но я знаю и многих педиатров, которые пропагандируют прививки, и их тоже слышно. Я думаю, что коллективный иммунитет у нас есть, но расслабляться не стоит.

Не таскайте детей по магазинам Что я делаю всегда, когда меня спрашивают про прививки? Я рассказываю о том, от чего предохраняет вакцина и на что она направлена. Обязательно говорю, что заболеть ребёнок тоже может. Говорю о том, что у нас есть прослойка непривитых людей, и в большинстве случаев это не те дети, родители которых не согласны на вакцинацию по каким-то своим причинам. Большинство «антипрививочников», скажу я вам, очень оберегают детей. Они бдят: кто и чем где-то болеет, в какой группе карантин по ветрянке. Основное число непривитых у нас – это приезжие из ближнего зарубежья. — У нас под боком Украина, где уровень вакцинации, по отдельным данным из прессы – 35%. В Средней Азии тоже всё наверняка не радужно. — Думаю, совсем не радужно. Большинство привитых при контакте с больными не заболеет. А с теми родителями, у кого дети не привиты, врачи должны работать в плане ограничения контактов. Потому что модно: папа с мамой поехали в большой торговый центр, сдали ребёнка в игровую комнату или протаскали его с собой… Это не националистические высказывания – это наша жизнь: большинство рабочих в торговом центре – мигранты. Хотя медицинские книжки у них требуют, но всё-таки, кто вакцинирован, а кто нет, отследить невозможно. И я, и коллеги стараемся работать с родителями именно в этом направлении: Если ребёнок у вас не привит, не создавайте ему дополнительной нагрузки на иммунитет, ограничьте контакты. Понятно, что он пойдёт в садик, в школу, но там большинство детей привиты. А вот посещения магазинов, большие скопления народа нужно ограничить. Прививки можно отложить до полугода — В отечественной практике некоторые прививки делают ещё в роддоме. Насколько оправдана такая ранняя вакцинация для ребёнка не из группы риска? — У нас в роддоме делают вакцину БЦЖ от туберкулёза. Понятно, что ребёнок рождается с незрелым иммунитетом и до года сформировать адекватную иммунологическую память он не может в силу возраста. Активное формирование иммунитета начинается месяцев с трёх-четырёх; то есть в три месяца он уже не нулевой, как при рождении. Вакцина БЦЖ начинает действовать только к этому времени – она замедленная. Поэтому её можно делать при рождении, она не будет действовать на иммунитет в первые три месяца, а станет активной к тому времени, когда иммунитет начнет созревать. Теоретически прививку можно сдвинуть и до шести месяцев, и даже до года. Потому что, понятно, что в полгода ребёнок не пойдёт в детскую группу, и контакты у него будут ограничены. То есть, в плане иммунологии нет жёстких показаний к тому, чтобы колоть ребёнка с первых дней жизни. — А как оформить желание мамы сдвинуть прививки? К кому обращаться? — До родов у мамы берут согласие на вакцинацию ребёнка. И мама имеет право отказаться его подписывать. А уже спустя время, когда она выйдет из роддома, сможет решить этот вопрос со своим педиатром. То есть, процедура такая, что согласие у мамы берётся заранее, и ребёнка не имеют права уколоть без согласия родителей. Поступая в роддом, читайте все документы и смотрите, что вы подписываете. Осложнения – не всегда брак вакцины, подумайте об иммунодефиците — Сейчас широко распространяются знания про врождённые иммунодефициты. Это редкие генетические заболевания. Раньше о них знали только в больших клинических центрах, и таких пациентов было крайне мало. Но с улучшением диагностики их стало выявляться больше. Есть особенность – дети с иммунодефицитами выдают очень плохую реакцию на живые вакцины – БЦЖ и от полиомиелита. Поскольку врожденные иммунодефициты – заболевания семейные, то реакции на такие вакцины могут прослеживаться у ближайших или дальних родственников, которые тоже больны иммунодефицитом. Если такие сведения в семье есть, прививать новорожденного ребенка нельзя. Поэтому сейчас образованные в вопросе прививок мамы знают: у них в семье у кого-то была реакция на вакцину от туберкулёза или полиомиелита. И мама вправе отказаться от такой прививки вообще по медицинским показаниям. Педиатр обязан подумать, нет ли у ребёнка на конкретную вакцину медотвода, потому что в семье есть на неё реакция. Более того, это – повод задуматься, нет ли в этой семье иммунодефицита. — То есть, громкие случаи реакций на прививки, которые время от времени попадают в прессу, можно объяснить в том числе иммунодефицитами? — Это может быть связано с индивидуальными особенностями иммунитета ребёнка. Например, с недиагностированным врожденным или вторичным иммунодефицитом. Я не думаю, что у нас происходит рост случаев врожденных иммунодефицитов, скорее всего, они были всегда. Просто произошёл рост диагностики. И ещё – раньше дети умирали тихо, а теперь мы об этом знаем. Потому что для ребёнка с иммунодефицитом вакцинация – это иногда смерть. То есть, не только смотрите, какие документы вы подписываете, но и думайте, собирайте информацию о своей семье. — Так понимаю, в этой ситуации важную роль играет хороший, грамотный педиатр. Как установить доверительные отношения мамы с доктором и доктора с мамой, чтобы не было: «Надо колоть всё!» — «Да я вообще ничего колоть не разрешу!» — Я не знаю, остались ли сейчас в поликлиниках «грудничковые дни». И, может быть, если остались, сделать для совсем маленьких исключение и увеличить время приёма. Чтобы доктор хоть как-то поработал с мамой в плане вакцинации — подробнее собрал информацию о семье ребенка, о самом малыше, внимательно осмотрел ребенка и его анализы, определил возможные противопоказания. Можно увеличить количество иммунологов – это редкая профессия. Вообще иммунологи нужны – причём не те, кто занимается аллергиями, а именно специалисты по иммунитету. Потому что они работают и с вакцинацией. — Минздрав, услышьте нас! — Да, вопрос конечно, сложный. Я знаю, что в Москве мамы либо ищут альтернативного педиатра, либо идут к иммунологу. Иногда ко мне на приём приходят родители со здоровыми детьми с одним-единственным вопросом: «Объясните нам, почему мы должны прививаться». Свинка, краснуха, ветрянка – лучше привиться или переболеть? — Кстати, давайте объясним, почему надо прививаться. Например, прививают паротит, краснуху и ветрянку. Почему лучше привить, а не «пусть сам переболеет»? — Некоторыми болезнями действительно лучше переболеть. Но это не паротит. Паротит у мальчиков может повлиять на яички и дать бесплодие. Краснуха не даёт тяжёлых осложнений, но она страшна для беременных, потому что формируется патология плода. И раньше была практика: если в садике кто-то заболел краснухой, всех девочек вели в эту группу, чтобы они переболели в детстве. Краснуха протекает легко. Ветрянка тоже в большинстве случаев протекает нетяжело, хотя у некоторых детей отмечаются осложнения, в том числе, страдает головной мозг. Но даже легкие инфекции могут протекать тяжело и с осложнениями у детей, часто и тяжело болеющих бронхо-легочными заболеваниями, ожоговых пациентов, малышей с хроническими инфекционными очагами, патологией сердца, почек, легких, желудочно-кишечного тракта, глистными инвазиями, после тяжелых болезней и после тяжелого лечения, подавляющего иммунитет. Поэтому мамы должны знать: если ребёнок ослабленный, если он подолгу болеет, если по каким-то показаниям есть инвалидность, таких детей надо прививать, потому что даже лёгкими инфекциями они a priori будут болеть долго и тяжело. Но вакцинировать таких детишек нужно только убитыми вакцинами. А если ребёнок пошёл в садик, как все: ну, какое-то время поболел, но тяжёлых ситуаций нет, то лёгкими инфекциями, — краснухой, ветрянкой – ему лучше переболеть, потому что иммунитет получается сильнее. Но от тяжёлых заболеваний, я считаю, лучше прививать — от паротита, о котором я сказала выше, от кори, которая даёт неврологические осложнения, дифтерии, с которой вообще лучше не встречаться, от столбняка. Как устроена вакцина от гриппа — Насколько сама вакцина успевает за мутацией болезней? Имеет ли смысл делать прививки, например, от гриппа и туберкулёза? — Достаточно быстро мутируют вирусы, например, вирус гриппа. С большинством вирусов и бактерий таких проблем, что при изготовлении вакцины не попали в какой-то штамм или вариант, нет. А вот вирус гриппа мутирует часто и кардинально. Вакцина от гриппа делается с одной стороны, в расчёте на прошлый сезон. С другой — смотрят на предыдущие годы и пытаются понять, когда снова появится та или иная генерация вируса и какой из них наиболее патогенен – как это было с вирусом «свиного гриппа» H1N1. Самые патогенные его штаммы просто взяли и включили во все вакцины. Я сама ежегодно прививаюсь от гриппа, и уже три-четыре года в вакцине есть несколько его типов. Если человек привит от гриппа, он, конечно, может заболеть каким-то другим видом гриппа, мутировавшим недавно, которого нет в составе вакцины. Но бывает, что человек переболевает вообще другим заболеванием – есть вирус парагриппа, есть аденовирус, который тоже тяжело переносится, — но думает при этом на грипп: «А я прививался!» К сожалению, у нас не поставлена на широкий поток вирусологическая диагностика. В поликлинике можно только в эпидемию экспресс-методом выявить грипп, другие вирусы мы выявить чаще всего не можем. Поэтому человек не знает точно, чем он болеет. — А что тогда делать? — Я не могу стопроцентно сказать: «Прививайтесь – вакцина предохранит от гриппа!» Но, возвращаясь к часто болеющим детям, прививка трёх вакцин – пневмококк, гемофильная палочка и вакцинация от гриппа – могут сократить количество простудных заболеваний. Об этой комбинации вакцин, опять же, есть статистические наблюдения и много медицинских исследований. Туберкулёз – всем питаться и спать — Понятно. И всё-таки, что происходит с туберкулёзом? — Количество случаев туберкулёза может расти, поскольку много непривитых приезжих. Вообще, всегда было так: туберкулёз – это «болезнь бедных». То есть, плохое питание, голодание, алкоголизм, или же снижение иммунитета на фоне хронического стресса, постоянных простудных или хронических заболеваний. Тогда иммунитет ослабляется и человек может «схватить» туберкулёз. Но вообще здоровый, нормально питающийся, социально адаптированный человек, соблюдающий нормальный режим сна, теоретически туберкулёзом болеть не должен. — Ой, «режим сна» — это не про жителей мегаполиса. — Ну, вообще — да (смеётся). И, видя случаи заболевания даже среди медиков, я уже начинаю задумываться – действительно ли эта болезнь – удел бедных… Сложный вопрос. И фтизиатры тоже хватаются за голову. Это не эпидемия, но достаточно много заболевших в последнее время, в том числе, среди детей. В последние полтора десятка лет (или даже больше) от туберкулёза у нас делают ослабленную вакцину – БЦЖ-М. На неё меньше побочных эффектов, не так, как на БЦЖ. Раньше ею прививали ослабленных детей, сейчас прививают всех. Её реактогенность – способность формировать иммунитет — ниже, возможно, волна заболеваемости связана и с этим. Возможно, она связана с экологией или непривитой прослойкой среди приезжих. Но если вы хотите спросить, прививаться от туберкулёза или нет, – не знаю, я уже сама начала в этом сомневаться. — Беременность – это противопоказание к прививкам? — Да, абсолютное, даже краснуху и грипп прививать нельзя. Прививки, школа и вуз — И ещё один важный момент – меры поддержания уровня вакцинации и взаимодействие с ними. Мы уже выяснили, что у ребёнка может быть иммунодефицит. Как в таком случае отстоять в школе право не делать прививку? — Школа всегда раздаёт бумажки – о согласии или несогласии родителей. И теоретически должны спросить не только согласие на прививки, но даже разрешение на пробу Манту. У ребенка с подтвержденным иммунодефицитом (для этого делаются иммунологические анализы, всё не просто так) должно быть официальное медицинское заключение о причинах отвода от прививок. — Хорошо, все школьные годы ребёнок прививался у «своего» педиатра или иммунолога. Но на выходе из школы ему должны дать документ о прививках. А если там «некомплект»? — Насколько я знаю, справка о вакцинации сейчас требуется в медицинских вузах, и если человек будет работать с детьми – это педагогические учебные заведения. Это – то, что я знаю, остальное надо уточнять. Даже у нас в институте были случаи, когда студентов не брали на практику – врачебную или сестринскую – без сертификата о прививках. Притом, что они все уже взрослые, и по возрасту должны делать повторную прививку от дифтерии, столбняка и обязательно от гепатита – потому что все медики в группе риска, обязательно – от кори, поскольку была эпидемия кори. Все эти прививки должны быть в сертификате. Но даже с нашими студентами были прецеденты, когда кто-то был не привит. Уголовная ответственность за отказ от прививок – нереально — В августе в прессе мелькнуло сообщение о возможности введения уголовной ответственности за отказ от прививок. Насколько, по-вашему, это, во-первых, реально, а, во-вторых, разумно? — Вот я бы поспорила с тем, что это реально. На самом деле вакцинация и отказ от вакцинации – это сугубо ответственность родителей. А уголовная ответственность – это, мне кажется, чересчур. И потом, ну, допустим, будут прививать всех, кроме тех, у кого есть противопоказания. Кто будет определять наличие противопоказаний? Тогда надо создавать медицинскую комиссию из многих специалистов, которые будут изучать медицинские случаи и случаи противопоказаний в семье по каждому конкретному ребёнку. Очень много противопоказаний условных, временных, то есть: сейчас прививаться нельзя, а потом можно. Когда потом? Через какое время? Как это будет регламентировано? Если уголовная ответственность, то комиссия должна обоснованно доказать, что человек не прав. Я не представляю, как это всё было бы. — А чтобы доказать факт иммунодефицита у ребёнка, нужно принести какие-то документы? Сложно представить, как достать историю болезни тёти, у которой была реакция на эту прививку. Или сейчас решение принимают со слов родителей? — Родитель имеет право отказаться от вакцинации без объяснения причин. Иногда слова родителя о наличии побочных реакций на вакцину принимаются в расчет, но есть и те, кто предоставляет документы. А документы о наличии иммунодефицита конечно должны быть обязательно. А если вдруг введут ответственность – тогда да, всем придётся собирать документы о родственниках, о реакциях на прививку. А комиссии – доказывать, что у ребёнка нет патологии иммунной системы. Например, в семье были реакции на вакцину БЦЖ. И тогда отказ от прививки будет обоснованным решением родителей. Даже сейчас при наличии таких семейных реакций вакцинацию отсрочивают до шестимесячного возраста. А за новорожденным ребенком нужно обязательно наблюдать – не будет ли он тяжело болеть инфекциями, так как реакция на живую вакцину – это один из настораживающих признаков для диагностики первичного иммунодефицита. Если до шести месяцев иммунодефицит у ребёнка не выявлен, — тогда вакцинируют. В общем, мне кажется, что уголовная ответственность – это гипертрофирование ситуации. Надо просто вести разъяснительную работу с родителями, конечно, стараться склонить их к вакцинации. А перед самой вакцинацией – прицельно ребёнка осмотреть, обратить внимание на анализы. Чтобы потом не было ошибочных прививок у детей, болеющих ОРВИ или другими заболеваниями. Ведь этих случаев – тысячи! Надо думать, как педиатрам уделить больше времени на ребёнка. Чтобы всё внимательно посмотреть, оценить анализы крови – и только тогда прививать. И, может быть, тогда отказов от прививок будет меньше. Сейчас вообще идёт тенденция к персонализированной медицине, к индивидуальному подходу для каждого пациента. Есть специальные кафедры, научные работы о том, что у каждого человека о заболевании сигнализируют свои наборы молекул – и в то же время норма приёма для участкового педиатра – пятнадцать минут на одного ребёнка! Дарья МЕНДЕЛЕЕВА